COMO SE DIFEREM OS PLANOS DE SAÚDE?

Os planos de saúde se diferem em razão da data da contratação, forma da contratação e tipo da contratação: 

• Data de contratação do plano

O plano pode ser antigo, novo ou adaptado. Planos antigos são aqueles contratados até 1998. Os planos novos são aqueles comercializados a partir de 02 de janeiro de 1999 e que devem obedecer às regras da Lei 9.656/1998. Já os planos adaptados são aqueles firmados antes de 1999 e, depois, adequados às regras da Lei 9.656/1998, mediante a assinatura de um novo contrato. 

• Forma de contratação do plano 

Podem ser individual/familiar, quando o plano é contratado diretamente no mercado por uma única pessoa com ou sem dependentes. No plano coletivo, por sua vez, é contratado com a intermediação de uma pessoa jurídica em benefício de pessoas físicas a ela vinculadas na condição de empregados, associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: plano coletivo empresarial, quando a pessoa jurídica intermediária é o empregador, e plano coletivo por adesão, quando a pessoa jurídica é associação ou sindicato. 

• Tipo do plano (no caso dos planos novos, após 1998)

O plano pode ser hospitalar, ambulatorial ou de referência. No plano hospitalar estão cobertas internações hospitalares e também os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação. No plano ambulatorial a cobertura se limita a consultas, exames e procedimentos, inclusive ao pré-natal (nos casos de obstetrícia), a assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoção. Já no plano de referência, estão compreendidos o atendimento ambulatorial, o hospitalar, além dos procedimentos de obstetrícia (caso o plano seja com obstetrícia). Pode ou não englobar a assistência odontológica. Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido pelas operadoras e seguradoras.

Atenção: as operadoras e seguradoras podem oferecer combinações diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe ao consumidor analisar qual lhe é o mais adequado e que ofereça mais vantagens.

As empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Por exemplo: se você não tem o hábito de viajar para o exterior, não faz sentido contratar cobertura internacional, pois ela com certeza lhe custará mais caro.

QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVO TOMAR AO CONTRATAR MEU PLANO DE SAÚDE?

Checar antecipadamente se a operadora possui registro na ANS e se está sob direção fiscal ou técnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros (no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656). 

• exija uma listagem dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios. Esse material vincula a oferta e faz parte do contrato. 

• não confie somente no que lhe é prometido verbalmente, exija do corretor por escrito todos os benefícios prometidos. 

• verifique se o plano oferecido é coletivo ou individual/familiar. Os planos coletivos são intermediados por empresas, sindicatos ou associações de caráter profissional, enquanto os contratos individuais ou familiares são negociados diretamente entre consumidor e operadora de plano de saúde. 

Atenção: embora os planos coletivos tenham, em geral, preço inicial menor, possuem reajustes livres e o risco de serem cancelados unilateralmente pela empresa de plano de saúde. O consumidor não deve aderir a plano de saúde coletivo, nos casos onde ele não possua vínculo e confiança na pessoa jurídica contratante.

UM PLANO DE SAÚDE PODE SE RECUSAR A ACEITAR UM CONSUMIDOR POR ALGUM MOTIVO?

Não. A recusa do ingresso de um consumidor no plano de saúde é vedada às operadoras tanto pela Constituição Federal quanto pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor.  

(Artigo 3º, IV da Constituição Federal; Artigo 39, IX do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e Artigo 14 da Lei Federal nº 9.656/1998).

QUAIS SÃO OS TIPOS DE REAJUSTES EXISTENTES?

São os reajustes anuais de aniversário do plano, de variação de faixa etária e nos casos dos planos coletivos, por sinistralidade. 

• Reajuste anual incide no valor da mensalidade a cada ano no dia do aniversário da contratação, e tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Nos contratos novos, adaptados ou naqueles onde o contrato é omisso o percentual é determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Nos contratos antigos, não adaptados à Lei Federal nº 9.870/1990, vale o índice determinado no contrato. Essas regras valem para os contratos individuais/familiares ou coletivos. 

• Reajuste por mudança de faixa etária é o que ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde, nos termos descritos no contrato. A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos, mesmo que haja previsão contratual (contrato antigo). 

Atenção: nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo.

O CONSUMIDOR TITULAR DE CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1999 ESTÁ DESAMPARADO?

Não. Os contratos de saúde suplementar constituem relações de consumo, então assim sendo, mesmo não alcançados pela Lei Federal nº 9656/1999 são regulados pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/1990), de modo que suas cláusulas deverão respeitar os princípios e regras nele contidos.

A OPERADORA PODE DESCREDENCIAR OS HOSPITAIS A QUALQUER MOMENTO?

A Lei Federal nº 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde) estabelece que, para os contratos firmados a partir de janeiro de 1999, só pode haver descredenciamento de hospitais com a substituição por outro de nível equivalente e desde que os consumidores e a ANS sejam comunicados com 30 dias de antecedência. A comunicação prévia só não é necessária para os descredenciamentos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

QUAIS SÃO OS PRAZOS MÁXIMOS DE CARÊNCIA PERMITIDOS PELA LEI?

Os prazos máximos de carência previstos em lei são os seguintes: 

• 24 (vinte e quatro) meses para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, aos consumidores que têm doença ou lesão preexistente;
• 300 (trezentos) dias para partos a termo;
• 180 (cento e oitenta) dias para os procedimentos em geral (consultas, exames, internações hospitalares);
• 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

 É POSSÍVEL A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE?

Para saber se o consumidor tem doenças ou lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde.  Trata-se de um formulário, que deve ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças e/ou lesões.

Se o consumidor tiver alguma doença ou lesão preexistente, ficará sujeito à ‘cobertura parcial temporária’, que consiste numa carência de dois anos para inúmeros procedimentos relacionados, entre cirurgias, internação em leitos de alta tecnologia, exames caros, procedimentos de alta complexidade, dentre outros constantes em lista elaborada pela ANS.

Atenção: Doença preexistente é a que o consumidor sabe ser portador. Portanto, se a doença é descoberta após a contratação, não poderá sofrer qualquer tipo de carência. Nesses casos, para provar a preexistência, o plano deverá comprovar o conhecimento prévio do usuário.

É POSSÍVEL TROCAR DE PLANO SEM QUE HAJA ALTERAÇÃO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA?

Sim. É a chamada portabilidade dos planos de carências. A ANS regulamentou a portabilidade das carências, através da Resolução Normativa nº 186/2009. Infelizmente esse direito não se estende aos planos coletivos nem mesmo aos planos não regulamentados ou não adaptados à Lei Federal nº 9.656/1998, o que restringiu muito o alcance desse benefício.

QUAIS SÃO OS REQUISITOS DA PORTABILIDADE?

Os requisitos da portabilidade são: 

• estar em dia com a mensalidade;
• estar há pelo menos 2 anos na operadora de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária ou nos casos de doenças e lesões preexistentes. A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os beneficiários;
• solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;
• não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa;
• a portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial. Para verificar se o seu contrato se enquadra nessas hipóteses, faça uma consulta com fins de portabilidade ao Guia ANS de Planos de Saúde.

APÓS A RESCISÃO DO CONTRATO DE TRABALHO OU APOSENTADORIA É POSSÍVEL PERMANECER NO PLANO DE SAÚDE?

Sim. No caso de demissão (somente sem justa causa) ou aposentadoria, o ex-funcionário ou o aposentado poderá se manter no plano de saúde (pagando o mesmo valor pago pela empresa) pelo equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano - com uma limitação de, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 2 anos. O benefício se estende aos dependentes mesmo na hipótese de morte do titular. Além do decurso do tempo, outra circunstância que encerra o benefício é a admissão em novo emprego. Existe um procedimento para solicitar este benefício. O empregador deve informar este direito ao funcionário no ato da rescisão. No prazo máximo de 30 dias após este aviso, o ex-funcionário deve manifestar formalmente seu interesse em permanecer no plano.

O BEBÊ RECÉM-NASCIDO PODE SER ANTEDIDO NO PLANO DA MÃE?

O bebê recém-nascido terá garantia de atendimento por 30 (trinta) dias, independentemente de sua inclusão em plano da mãe ou do titular. Ainda, disporá do direito de ser inscrito como dependente no plano ou seguro, com isenção do cumprimento de carências, no prazo de 30 (trinta) dias a contar do nascimento ou adoção. O mesmo tratamento é dedicado ao filho adotivo até 12 anos.

SE O PLANO DE SAÚDE RECUSAR A COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. O QUE FAZER?

De acordo com a Resolução Normativa nº 319/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde que negarem autorização para a realização de procedimentos médicos e odontológicos aos seus usuários, deverão fazer a comunicação por escrito. A informação deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante ressaltar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.

QUAIS SÃO OS PRAZOS MÁXIMOS PARA MARCAÇÃO DE CONSULTAS?

• Atendimento de urgência e emergência: imediato;
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas: até 03 (três) dias úteis;
• Consulta básica (cirurgia geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia): até 07 (sete) dias úteis;
• Consulta com especialistas: até 14 (quatorze) dias úteis;
• Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo: até 10 (dez) dias úteis.

Como proceder

Após tentar agendar o atendimento com o estabelecimento credenciado pelo plano, e não conseguir dentro do prazo máximo previsto, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora para obter uma alternativa para o atendimento. Neste contato, o consumidor deve anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação feita. Se a operadora não solucionar o caso, o consumidor, com o número do protocolo deve fazer a denúncia ao Procon Estadual e a ANS.

EXISTE UM TEMPO MÁXIMO DE ESPERA ESTABELECIDO PARA ATENDIMENTO MÉDICO?

Sim. A Lei Estadual nº 9.851/2012, estabelece o tempo máximo de espera para o atendimento dos usuários de planos de saúde em consultórios, clínicas e hospitais particulares no Espírito Santo. O tempo máximo de espera será de: 

• uma hora para consultas em consultórios;
• três horas para internação em quartos;
• imediato, a partir do diagnóstico médico nos casos de internação em CTIs e UTIs;
• quarenta e oito horas para agendamentos de consultas com médicos credenciados.

O PLANO DE SAÚDE PODERÁ REALIZAR O REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PARA IDOSOS ACIMA DE 60 ANOS?

Não. A prática é considerada discriminatória pelo Estatuto do Idoso. A lei permite que haja reajustes de acordo com a idade até que o usuário do plano de saúde complete 60 anos. A partir daí, esse tipo de reajuste já não é mais permitido.